Gelenk und Wirbelsäulenverletzungen oder Belastungen im Sport

Sportverletzungen des Kniegelenks

So macht Müller-Wohlfahrt verletzte Sportler fit

Mannschaftsarzt des FC Bayern München schwört bei Zerrungen und Muskelfaserrissen auf die Homöopathie

BADEN-BADEN (evs). Eine rasche Therapie von Patienten mit Zerrungen und Muskelfaserrissen ist der beste Garant für einen Heilerfolg. Intensivmethoden, die bei Spitzensportlern hervorragende Erfolge bringen, sind oft auch in der Praxis bei verletzten Hobby-Sportlern anwendbar.
Grundsätzlich müssen Ursachen und Symptome von Zerrungen oder Muskelrissen differenziert werden, um jeweils adäquat therapieren zu können.
Wie Dr. Hans-Wilhelm Müller-Wohlfahrt, Mannschaftsarzt des FC Bayern München und der Deutschen Fußball-Nationalmannschaft, bei einem Symposium des Unternehmens Heel bei der Medizinischen Woche in Baden-Baden erläutert hat, ist das Leitsymptom einer Zerrung ein schrittweiser, krampfartiger Schmerz. Bei einem Faserriß hingegen trete ein stichähnlicher akuter Schmerz auf. Ein Muskelriß hat einen spondylogenen Ursprung in einer Wurzelreizung. Im Versorgungsgebiet des gereizten Nervs steigt die Muskelspannung, die Elastizität des Muskels sinkt, die Verletzungsanfälligkeit nimmt zu. Nach einem Muskelriß kommt es sofort zu einer entzündlichen Gewebereaktion, oft auch mit Schwellung und Blutungen verbunden. Das betroffene Muskelbündel hat sofort einen höheren Tonus, sagte der Sportmediziner. "Schlüssel zum Erfolg ist die manuelle Diagnostik, die jeder apparativen Diagnostik überlegen ist", betonte Müller-Wohlfahrt. "Man muß in den Muskel hineinfühlen, um die verletzte Stelle genau aufzuspüren. Diese Technik beruht auf einer langen Erfahrung." Müller-Wohlfahrt behandelt Sportler mit einer Injektion in den verletzten Muskel sowie in den Epiduralraum des dem verletzten Muskel zugeordneten Nervs. Bei der Infiltrationstherapie wird eine Mischung aus dem homöopathischen Komplexpräparat Traumeel® und physiologischer Aminosäurelösung über fünf bis sieben Nadeln injiziert. Die Nadeln werden unter örtlicher Betäubung in das Muskelbündel mit dem Faserriß eingebracht. Das Präparat fördert die Heilung des entzündlichen Prozesses. Durch diese Therapie sind die Spitzensportler in der Regel 14 Tage nach einem Muskelriß wieder belastbar. Kortison oder Schmerzmittel werden grundsätzlich nicht verwendet. Auch bei der Behandlung von "normalen" Patienten in der Praxis sind diese Methoden anwendbar. "Wichtigster Faktor ist die Zeit", erklärte Müller Wohlfahrt in einem Gespräch mit der "Ärzte Zeitung". "Man muß so schnell wie möglich behandeln". Um das entzündliche Geschehen zu beeinflussen, kann das homöopathische Präparat nicht nur intramuskulär injiziert, sondern auch intravenös und oral appliziert werden. Ärzte Zeitung, 16.11.2001

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Verletzungen und Beschwerden im Laufsport: Prävention und Therapie
Dickhuth, Hans-Hermann; Mayer, Frank; Grau, Stefan; Baur, Heiner; Hirschmüller, Anja; Horstmann, Thomas; Gollhofer, Albert
Deutsches Ärzteblatt 98, Heft 19 vom 11.05.01, Seite A-1254    -    Dt Ärztebl 2001; 98: A 1254–1259 [Heft 19]

Zusammenfassung
Die Zunahme an Laufsportlern hat in den vergangenen Jahren zu einem Anstieg von typischen, belastungsabhängigen Beschwerden des Stütz- und Bewegungsapparats geführt. Derzeit wird eine Verletzungsrate bei Läufern von circa 30 Prozent angenommen. Art und äußere Umstände während der Belastung führen zu laufspezifischen Verletzungen. Epidemiologischen Untersuchungen zufolge sind insbesondere die Achillessehne, die Knieregion, die untere LWS, die Plantaraponeurose oder die vordere Schienbeinkante betroffen. In der Diagnostik dominiert die klinische Untersuchung in Kombination mit einer differenzierten sportartspezifischen Anamnese. Die zusätzliche Anwendung bilddiagnostischer Verfahren ist häufig sinnvoll. Therapeutisch und präventiv stehen konservative Maßnahmen im Vordergrund. Vielfach haben sich physiotherapeutische Maßnahmen bewährt, die durch ein funktionelles, propriozeptiv orientiertes Training, die Optimierung der Schuh- und Einlagenversorgung, eine Anpassung der Trainingsmodalitäten und je nach Indikation eine lokale oder systemische analgetisch-antiphlogistische Therapie unterstützt werden.

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Verletzungen und Beschwerden im Laufsport haben in den vergangenen Jahren deutlich zugenommen.
Derzeit wird von einer Inzidenz von circa 30 Prozent ausgegangen. Die Symptome bestehen häufig über einen längeren Zeitraum, der mehrere Wochen bis Monate umfassen kann (13). 30 bis 50 Prozent aller Beschwerden sind im Bereich des Kniegelenks lokalisiert (7, 21, 48). Dabei wird differenziert zwischen dem femoropatellaren Schmerzsyndrom, dem Iliotibial-Band-Syndrome sowie der Tendinitis und Ansatztendinosen der Patellarsehne (10, 13, 15). Mehrere Arbeiten zeigen die steigende Bedeutung von LWS- und Achillessehnenbeschwerden (32, 33). Als lauftypisch gelten zudem die Periostitis der Schienbeinkante, die Entzündung der Plantaraponeurose und Stressfrakturen im Bereich der Tibia, Fibula und der Metatarsalia (10, 48).
Aktuelle Publikationen weisen auf eine Veränderung des Beschwerdeprofils hin (33). Während Kniebeschwerden zurückgehen, nehmen Beschwerden des lumbosakralen Übergangs und im Bereich der Achillessehne zu (13, 15, 22, 27, 33). Allerdings muss hier der Leistungsstand mitberücksichtigt werden. Vermehrte Achillessehnenbeschwerden werden bei leistungsorientierten Läufern beobachtet, wohingegen bei Freizeitläufern nach wie vor Knie- und LWS-Beschwerden im Vordergrund stehen (Grafik 1).
Beschwerden auslösende Faktoren
Als Beschwerden auslösende Ursachen werden eine ungenügende Schockabsorption auf hartem Untergrund, Achsfehlstellungen sowie Trainingsfehler angenommen (7, 9, 30, 43). Die Forderung einer Reduktion der Aufprallkräfte durch Dämpfungselemente in den Schuhen und die Empfehlung von Laufbelastungen auf „weichen“ Untergründen war die Folge. Nicht zuletzt durch die Beratung von Medizinern gewannen damit unebene und unruhige Laufuntergründe an Beliebtheit. Allerdings könnte dadurch die steigende Anzahl an Achillessehnenbeschwerden auf längere Hebelarme durch einen hohen Abstand zwischen Ferse und Boden im Schuh und die unruhigen Laufuntergründe zurückzuführen sein. Die grundsätzliche Empfehlung auf weichen Untergründen mit extrem gedämpften Schuhen zu laufen, wird daher derzeit kritisch gesehen.
Weitere Ursachen sind Defizite der LWS- und hüftübergreifenden Muskulatur, weshalb eine entsprechende funktionelle Kräftigung als sinnvoll und notwendig erachtet wird (40, 44). Zudem werden Fehler in der Trainingssteuerung und -dosierung genannt (4, 29, 30, 35). Als sicher nachgewiesen gilt derzeit lediglich die Abhängigkeit vom Trainingsumfang ab einer Laufstrecke von 32 km/Woche (29, 30, 49). Eine Korrelation zur Laufgeschwindigkeit ließ sich dagegen nicht finden (30, 49). Ebenfalls konnte bisher kein grundsätzlicher Einfluss von Bergläufen, verschiedenen Untergründen und Tempoläufen nachgewiesen werden (20, 22, 30, 49). Der Vorerfahrung bei einem Trainingsalter unter drei Jahren (4, 20, 22) und Vorverletzungen werden eine wichtige Bedeutung beigemessen (29, 30, 31, 49).
Als Beschwerden auslösend wird außerdem die Überpronation beziehungsweise eine veränderte Funktion des subtalaren Gelenks mit konsekutiver Innenrotation der Tibia angeführt (6, 19). Die Mehrheit der Läufer entwickelt allerdings bei einer ausgedehnten Pronation beziehungsweise einer hohen Pronationsgeschwindigkeit keine Beschwerden, wogegen bei manchen Läufern bereits eine geringe Pronation beschwerdeauslösend wirkt (19). Bei der Quantifizierung können allerdings sowohl 2-D-Videomessungen als auch hochauflösende 3-D-Messungen die Bewegungen des Fußes im Schuh und den Einfluss von Gewebeverschiebungen auf die Beschreibung von Segmentbewegungen kaum erfassen (16). Aktuell ergibt sich durch den Einsatz von plantaren Druckverteilungssystemen ein Ansatz für eine zuverlässige und valide Bestimmung der Verhältnisse am Interface zwischen Fuß und Umgebung, da hierbei die Dynamik während der Abrollbewegung berücksichtigt wird (Grafik 2). Interessant ist zudem die Bedeutung des sensorischen Inputs und dessen Einfluss auf die Muskulatur. Neuere Ergebnisse deuten darauf hin, dass hierüber Einsichten in biomechanisch begründete Entstehungsmechanismen von Beschwerden gewonnen werden können.

LWS-Beschwerden
Die Bedeutung von LWS-Beschwerden im Laufsport hat deutlich zugenommen. Sie wird allerdings oft unterschätzt, und die Prävention wird vernachlässigt (44). Meist handelt es sich um funktionelle Störungen der LWS, des lumbo-sakralen Übergangs und des Iliosakralgelenks (ISG) durch die Belastung selbst, seltener um strukturelle Störungen (10, 44). Möglich ist zudem das Auftreten als Begleitsymptomatik bei Beschwerden der unteren Extremität, da Ausweichbewegungen zu Veränderungen des Bewegungsablaufs führen können (44). Als Hauptursache wird ein insuffizientes oder dysbalanciertes Muskelkorsett ohne ausreichende Kompensationsmöglichkeit der Impactkräfte angenommen. Neben der klinischen Untersuchung ist eine Basisdiagnostik unter Einbeziehung bildgebender Verfahren (Nativ-Röntgen und gegebenenfalls CT/NMR) zum Ausschluss struktureller Veränderungen erforderlich.
Die Therapie ist eine Domäne der funktionell orientierten Physiotherapie. Der Großteil der Patienten ist dabei manuellen Behandlungstechniken in Kombination mit einem funktionellen Stabilisationstraining zugänglich (44). Als günstig erwiesen hat sich eine orale antiphlogistische Behandlung, um eine schmerzfreie, koordinativ orientierte Bewegungsschulung zu ermöglichen. Präventiv sollte auf die Notwendigkeit einer funktionellen Kräftigung beziehungsweise Verbesserung der Dehnfähigkeit der LWS- und hüftübergreifenden Muskulatur hingewiesen werden.
Weit verbreitet ist die Ansicht, dass Achsenfehlstellungen und Beinlängendifferenzen zu Laufbeschwerden führen. Die statische Evaluation zur Beurteilung ist aus wissenschaftlicher Sicht als unzureichend valide einzustufen, da dynamische Kompensationsmechanismen nicht erfasst werden. Nicht selten können deshalb zusätzliche Beschwerden bei einer Korrektur statisch erfasster Achsen- oder Längenabweichungen ausgelöst werden (40).

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Femoropatellares Schmerzsyndrom
Die Mehrzahl belastungsabhängiger Kniebeschwerden (runner’s knee) bezieht sich auf das femoropatellare Gleitlager (13). Der pathophysiologische Mechanismus der Beschwerdeentstehung ist bisher ungeklärt (13). Die Kombination aus einem einseitig verstärkten Zug der lateralen oder medialen Quadricepsanteile, einer veränderten Statik und der Belastung während des Laufens (zum Beispiel vermehrte Innenrotation der Tibia bei hoher Pronationsgeschwindigkeit [19]) kann vermutlich entzündliche Reaktionen auslösen (13, 15). Weiterhin kann eine verminderte Stabilisationsfähigkeit der Muskulatur ursächlich hierzu beitragen (12).
Die Beschwerdesymptomatik wird vom Patienten meist ventral, proximal unter der Kniescheibe angegeben und tritt bei oder nach länger bestehender Flexionsstellung unter Belastung auf. In der klinischen Diagnostik haben sich Kompressionsbelastungen der Patella in ihrem Gleitlager bei unterschiedlichen Positionen und Anspannungsgraden der Quadricepsmuskulatur bewährt (10, 13).
In der Therapie werden unterschiedliche Konzepte verfolgt. Am häufigsten verbreitet ist die Auffassung, dass über eine funktionelle Kräftigung des Quadriceps eine Balancierung des Zugs auf die Patella zu erreichen ist (13, 46). Somit wird als Basis von Rehabilitation und Prävention ein propriozeptiv-funktionell orientiertes Krafttraining (Zugapparat, Trampolin, Wackelbrett, Kreisel) empfohlen. Ein zusätzliches Muskelaufbautraining der Extensoren aber auch der ischiokruralen Muskulatur unter gleichzeitiger Verbesserung der Dehnfähigkeit (vor allem ischiokrural, Triceps surae und Tractus iliotibialis [12]) ist sinnvoll, bei alleiniger Anwendung allerdings oft nicht ausreichend. Hingewiesen werden muss zudem auf die notwendige Verbesserung der muskulären Stabilisationsfähigkeit des Beckens (45). Aus biomechanischer Sicht wird eine Umlenkung der auf das femoropatellare Gleitlager einwirkenden Kräfte angestrebt. Neben der Korrektur über eine Einlagenversorgung beziehungsweise Änderung des Schuhwerks werden auch hier durch eine Veränderung des propriozeptiven Inputs mittels spezieller Tape-Techniken erstaunliche Erfolge erzielt (13, 34). Orale Antiphlogistika kommen in der akuten Schmerzphase oder als Unterstützung der Physiotherapie infrage. Die operative Therapie bleibt äußerst therapieresistenten Fällen vorbehalten, da die Aussichten auf einen möglichen Erfolg mit einer Reintegration in den Laufsport durch kleinere Eingriffe, wie beispielsweise einem lateralen Release, umstritten sind (18, 36).
Tractus-iliotibialis-Scheuersyndrom
Unter dem Tractus-iliotibialis-Scheuersyndrom (ITBS, Iliotibial-Band-Syndrome) versteht man belastungsabhängige, rezidivierende Schmerzen durch Friktionen zwischen dem Tractus iliotibialis und der lateralen Femurkondyle. Als Ursache wird ein Dorsal- beziehungsweise Ventralgleiten des Tractus bei Knieflexion über 30 Grad unter Belastung angenommen (13), das sekundär zu einer entzündlichen Reaktion zwischen dem Tractus, der darunter liegenden Bursa und dem Periost der lateralen Femurkondyle führt (11). Erstmals beschrieben wurde das ITBS Mitte der 70er-Jahre durch Colson (8). In der Diagnostik ist differenzialdiagnostisch zwischen dem klassischen ITBS und einer Ansatztendinose des Tractus an dessen Insertion am Tuberculum gerdii an der lateralen Tibia zu unterscheiden (25, 47). Klinisch äußert sich das ITBS in belastungsabhängigen Beschwerden, die zum Beispiel beim Treppensteigen oder repetitiven Kniebeugen deutlich zunehmen können. Seltener werden Krepitationen oder Weichteilschwellungen gefunden. Die Ansatztendinose lässt sich insbesondere durch einen scharfen Druckschmerz distal des lateralen Kniegelenkspalts erkennen.
Für beide Lokalisationen hat sich vor allem eine physiotherapeutische Vorgehensweise mit Querfriktionen, Dehnung des Tractus und zusätzlicher Anwendung von Eis, Ultraschall und Elektrotherapie bewährt. Bei der Ansatztendinose ist zudem oftmals eine lokale Infiltration zunächst mit Lokalanästhetika, bei Therapieresistenz auch unter Zusatz von Steroiden empfehlenswert (10, 39). Orale Antiphlogistika können die Behandlung unterstützen, führen allerdings selten zu völliger Beschwerdefreiheit. Gute Erfolge lassen sich über eine Optimierung der Einlagen- und Schuhversorgung erzielen. Präventiv ist die Dehnung des Tractus bedeutsam.
 

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Patellaspitzensyndrom
Als Patellaspitzensyndrom wird eine lokale entzündliche Reaktion am Ursprung der Patellarsehne bezeichnet. Die Symptomatik erstreckt sich von belastungsabhängig zunehmenden Schmerzen bis zu einem scharfen Druckschmerz medial, zentral oder lateral der Patellaspitze. Nicht selten wird der Druckschmerz nur in Streckstellung des Kniegelenks bei entspanntem Quadriceps und Aufschieben der Patella auf den Daumen des Untersuchers deutlich. Therapeutisch empfiehlt sich eine konservative Vorgehensweise mit Querfriktionen, Eis, Elektrotherapie und Ultraschall, unterstützt durch ein neuromuskulär-propriozeptiv orientiertes Training auf Wackelbrett, Trampolin und Kreisel beziehungsweise der Einsatz von Thera-Band oder Zugapparat. Ist der Schmerz in der klinischen Untersuchung auf einen relativ engen Bereich lokalisiert, ist eine lokale Infiltration, gegebenenfalls auch unter Zusatz von Steroiden – bei streng paratendinöser Injektion – empfehlenswert. Trotz optimaler Therapie hat es sich in der Vergangenheit als sinnvoll erwiesen, dem Athleten eine Reduktion des Laufumfangs und der Laufintensität unter die Schmerzgrenze nahe zu legen.
Periostitis tibiae
Patienten mit Periostitis tibiae (Shin Splints) stellen sich typischerweise mit stechenden, scharfen Beschwerden an der Ventralkante der Tibia unter Belastung vor. Meist sind die Beschwerden über einen Bereich von 5 bis 10 cm auslösbar und treten nicht selten beidseits auf. Bei der klinischen Untersuchung imponiert ein scharfer Druckschmerz bei Überstreichen der schmerzhaften Areale (10). Differenzialdiagnostisch ist das Schienbeinkantensyndrom von Stressfrakturen zu unterscheiden, weshalb eine nativradiologische Bildgebung, zumindest bei Therapieresistenz über zehn Tage (positive Periostreaktion) angebracht ist. Ursächlich werden auch hier verschiedene Entstehungsmechanismen diskutiert. Die Beschwerden treten oft nach einer Veränderung der Trainingsbedingungen (zum Beispiel Übergang Halle – Tartanbahn im Frühjahr), der Trainingsinstensität beziehungsweise des Trainingsumfangs oder einer Veränderung der Schuhversorgung auf (13). Bisher ist allerdings außer für den Faktor Umfangssteigerung auf über 32 Trainingskilometern pro Woche kein eindeutiger Nachweis einer ursächlichen Wirkung gelungen (30, 48).
In der Therapie hat sich einerseits die Optimierung der Einlagenversorgung nach plantarer Druckverteilungsmessung beziehungsweise eine Anpassung des Sportschuhs und andererseits eine physiotherapeutische Behandlung mit Querfriktionen, Eis, Elektrotherapie und Ultraschall, unterstützt durch eine orale analgetisch-antiphlogistische Behandlung, bewährt. Erstaunliche Erfolge können zudem durch die lokale, fraktionierte Anwendung von steroidhaltigen Salben erreicht werden. Eine vorübergehende Reduktion von Trainingsumfang und -intensität ist empfehlenswert. Zur Prävention wird häufig eine Verbesserung der koordinativen Fähigkeiten der unteren Extremität über ein propriozeptiv-koordinativ orientiertes Training in Kombination mit einer Kräftigung der Unterschenkelmuskulatur gefordert.

Achillessehnenbeschwerden
Bei Achillessehnenbeschwerden sollte nach der Histologie und der Lokalisation (insertional und nichtinsertional) unterschieden werden (26, 32). Bei den nichtinsertionalen Beschwerden handelt es sich oft um akute, belastungsabhängige Entzündungen der Sehne selbst (Tendinitis) beziehungsweise des mehrschichtigen Begleitgewebes (Peritendinitis) sowie chronisch degenerative Veränderungen (Tendinose) (2, 26). Die akute Entzündung äußert sich mit belastungsabhängig zunehmenden Beschwerden und einer teils nicht unerheblichen Schwellneigung. Die degenerativen Veränderungen (mukoide Degeneration mit Vermehrung der Grundsubstanz und Ersatz von Kollagengewebe Typ 1 durch minderbelastbares Kollagengewebe Typ 3) führen in der Regel zu stechenden Beschwerden bei Belastungsbeginn und früh morgens bei den ersten Schritten (26). Mit Zunahme der Laufbelastung nehmen die Beschwerden in der Regel ab und werden erst bei hoch intensiver, längerer Belastung erneut stärker. Klinisch finden sich knötchenartige Veränderungen der Sehne selbst, die bei Bewegung deutlich tastbar werden. Bei fortschreitender Degeneration werden vereinzelt Ausdünnungen und Partialrupturen beobachtet.
Bezüglich der insertionalen Lokalisation sind in erster Linie die Ansatztendinose am Calcaneus und die retrocalcaneare Bursitis zu nennen. Die Ansatztendinose lässt sich noch weiter in mehr mediale, zentrale oder laterale Druckschmerzen differenzieren. Die Symptomatik nimmt zu Beginn einer Belastung ebenfalls geringfügig ab, um dann bei steigender Belastung zuzunehmen. Die Beschwerden der Bursitis äußern sich durch einen meist massiven lokalen Druckschmerz.
In der bildgebenden Diagnostik ist vor allem die Sonographie zur Bestimmung der Ausdehnung, begleitender Flüssigkeitsansammlungen und der Abgrenzung zur Teilruptur sinnvoll, wobei die Aussagekraft entscheidend vom Krankheitsbild abhängt (41). Häufig können echoarme Areale im Verlauf der Sehne mit entsprechender Dickenzunahme verifiziert werden (37, 41). Eine Differenzierung zwischen einer Partialruptur und degenerativen Veränderungen und die Unterscheidung einer Tendinitis von einer Paratendinitis scheint nicht ausreichend zuverlässig möglich (41). Valide und zuverlässig bei degenerativen Veränderungen ist dagegen die Kernspintomographie (26, 37). Aufgrund der Kostenintensität dieses Verfahrens beschränkt sich die Indikation meist auf klinisch und sonographisch unklare Befunde, spezielle Fragestellungen oder die präoperative Bestimmung des Ausmaßes struktureller Veränderungen.
Die Therapie richtet sich nach der Ursache der Beschwerden. Bei entzündlichen Veränderungen werden lokale, antiphlogistische Maßnahmen, unterstützt durch die physikalische Therapie (Ultraschall, Eis) und Physiotherapie (mäßige Dehnung), angewendet (2). Die lokale Infiltration wird auch heute noch häufig eingesetzt, wobei auf eine Beschränkung, vor allem bei Zusatz von Steroiden, auf die Bursitis am Calcaneus hinzuweisen ist (15). Nach Auffassung der Autoren sollte im Bereich des Begleitgewebes der Sehne nur bei strenger Indikation und ausschließlicher Verwendung von Lokalanästhetika eine Infiltrationstherapie in einzelnen, therapieresistenten Ausnahmefällen erwogen werden.
Chronische Veränderungen im Sinne der Tendinose stellen eine Domäne der Physiotherapie (Querfriktionen, myofasziale Techniken, propriozeptives Training, exzentrische Kräftigung, Dehnung) und der biomechanisch orientierten Behandlung (Optimierung der Einlagenversorgung nach plantarer Druckverteilungsmessung, Beratung über adäquates Schuhwerk) dar. Eine Erhöhung der Ferse oder eine Weichbettung durch so genannte Heel Pads führt entgegen der weit verbreiteten Ansicht nicht zu einer Abnahme des Achillessehnenzugs (23, 42). Der längere Einsatz in der Therapie ist deshalb aus aktueller Sicht nicht zu befürworten (15, 23, 42). Allenfalls bei akuten entzündlichen Reaktionen scheinen die Pads vorübergehend nützlich, da sie vom Patienten als angenehm empfunden werden.
Eine lokale oder auch systemisch-antiphlogistische Behandlung bleibt häufig erfolglos, da eine ausreichende Kumulation des Wirkstoffs am Wirkort nicht gewährleistet werden kann. Die Begründung der Antiphlogese bei einer nichtentzündlichen Tendinose bleibt ohnehin zweifelhaft (26). Ist die konservative Therapie über sechs Monate erfolglos sollte eine chirurgische Intervention im Sinne eines Debridements mit Nekrosektomie erwogen werden (28, 38).
Plantarfasziitis
Die Plantaraponeurose spannt sich bei Dorsalextension der Zehen vom medialen Calcaneus bis zu den Grundphalangen der Zehen und unterstützt die Stabilisierung des Vorfußes während der Abdruckphase (3, 5, 13). Bei Laufsportlern sind scharfe und stechende Schmerzen am calcanearen Ansatz häufig. Meist ist bei Vorliegen einer Plantarfasziitis am Ansatz eine Fortführung des Trainings nicht mehr möglich. Treten die Beschwerden dagegen weiter distal auf, ist durch eine konservative Behandlung meist schon nach kürzerer Dauer eine Besserung zu erzielen. Diagnostisch kann neben der klinischen Untersuchung eine Kernspintomographie (NMR) zum Ausschluss einer Partialruptur sinnvoll sein. Differenzialdiagnostisch ist die Plantarfasziitis durch nativradiologische Aufnahmen vom Fersensporn abzugrenzen.
In der Behandlung hat sich die konservative Therapie unter Einbeziehung einer Einlagenversorgung mit tropfenförmiger Hohllegung des calcanearen Ansatzes, Querfriktionen, Eis, Ultraschall und eines propriozeptiv-koordinativ orientierten Trainings bewährt. Gelegentlich ist eine, allerdings sehr schmerzhafte, Lokalinfiltration des Periosts am calcanearen Ansatz (Lokalanästhetika, in Einzelfällen Steroidzusatz) angebracht. Die additive orale Medikation mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) wird unterschiedlich bewertet. Da eine Reihe von Patienten gut anspricht, ist gegen eine adjuvante Gabe nichts einzuwenden. Eine Reduktion beziehungsweise ein Aussetzen der Trainingstätigkeit bis zur Schmerzfreiheit ist unerlässlich.
Weitere Krankheitsbilder
Neben den genannten häufig auftretenden Krankheitsbildern gibt es eine Reihe seltenerer Befunde, die differenzialdiagnostisch zu berücksichtigen sind. An erster Stelle sind Stressfrakturen der Tibia, des Calcaneus und der Metatarsalia zu nennen. Durch Nativröntgenaufnahmen lässt sich in der Regel nach zehn Tagen eine Periostreaktion nachweisen. Eine Belastungspause bis zur Beschwerdefreiheit (häufig sechs bis acht Wochen) ist oft unumgänglich. Laufbelastungen im Wasser unter Einsatz einer Wet-West können alternativ angeboten werden.
Weitere Beschwerden wie Tendinitiden der Peronäalsehnen oder der Sehne des M. tibialis posterior sowie verschiedene Compartment-Syndrome des Unterschenkels sind entsprechend der klinischen Untersuchungsbefunde zu berücksichtigen.
Resümee
Die Bedeutung und die Häufigkeit von Beschwerden im Laufsport hat in den vergangenen Jahren stark zugenommen. Die klassische Differenzierung typischer Lokalisationen erlaubt meist bereits bei der klinischen Untersuchung eine Diagnosestellung. Der Einsatz bildgebender Verfahren ist häufig sinnvoll.
Die überwiegende Mehrzahl der Patienten ist einer konservativen Therapie zugänglich, wobei die Effizienz der Behandlungsmaßnahmen unterschiedlich bewertet wird (Tabelle). Aus therapeutischer und präventiver Sicht hat sich besonders die funktionell-koordinativ orientierte Behandlung zur Wiederherstellung physiologischer Bewegungsabläufe einerseits und einer Verbesserung der Stabilisierungsfähigkeit andererseits bewährt (24). Zusätzlich lassen sich positive Effekte durch Trainingsformen im Dehnungs-Verkürzungs-Zyklus und exzentrische Kraftbelastungen in Kombination mit unterschiedlichen Formen der Dehnung erzielen (1, 14). Als sinnvoll erwiesen hat sich zudem die Optimierung der Statik und der Bewegungsabläufe der unteren Extremität durch entsprechende Einlagen und eine adäquate Schuhversorgung (6, 17, 23, 50). Unklar ist allerdings, welche Form und welcher Aufbau des Schuhs der individuellen Situation des Fußes am ehesten gerecht wird. Neuere Konzepte verfolgen den Ansatz einer funktionellen Unterstützung des Fußes in Abrollrichtung. Ausschlaggebend scheint weniger die mechanische Beeinflussung durch stützende Elemente sondern vielmehr die Veränderung der Muskelfunktion über eine Beeinflussung der Sensomotorik.
Hinsichtlich der Trainingssteuerung und -dosierung ist eine Reduktion vor allem von Laufintensität und -dauer notwendig, wobei in den seltensten Fällen ein Sportverbot ausgesprochen werden muss. Alternative Belastungsformen wie Aquajogging oder Radbelastungen können in aller Regel weiter durchgeführt werden.

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis,
das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Autoren:
Priv.-Doz. Dr. med. Frank Mayer
Medizinische Klinik und Poliklinik
Abteilung Sportmedizin
Orthopädische Universitätsklinik
Hölderlinstraße 11
72074 Tübingen
E-Mail: frank.mayer@med.uni-tuebingen.de
http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikeldruck.asp?id=27174

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Chronische Achillessehnenbeschwerden im Sport

• Chronische Achillessehnenbeschwerden im Sport
• F. Mayer, H.-H. Dickhuth   S. 256 + 257
• ( 223 KB)

F. Mayer, H.-H. Dickhuth Medizinische Klinik, Abteilung Rehabilitative und Präventive Sportmedizin, Universität Freiburg
Standards der Sportmedizin Achillessehne
256 DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN Jahrgang 53, Nr. 9 (2002)
Zusammenfassung
Epidemiologische Daten zeigen, dass chronischen Achillessehnenbeschwerden  bei sportlicher Belastung eine zunehmende Bedeutung beizumessen ist. Grundsätzlich empfiehlt sich dabei die Differenzierung zwischen einer Tendinose und rezidivierenden Entzündungsreaktionen sowie zwischen insertionalen und nicht-insertionalen Beschwerden. Als Ursache werden im Einzelfall unterschiedliche Mechanismen wie eine vermehrte Belastung bei Skelettfehlstellungen, Trainingsfehler, inadäquates Schuhwerk sowie externe Einflüsse diskutiert. Allerdings weisen aktuelle Arbeiten auf eine zunehmende Bedeutung veränderter neuromuskulärer Steuerungs- und Regulationsmechanismen hin. In der Diagnostik steht die klinische Untersuchung im Vordergrund. Ergänzend kann insbesondere die Sonographie und die MRT wertvolle Hinweise liefern. Therapeutisch werden unterschiedliche Konzepte verfolgt, wobei insbesondere die Physiotherapie, lokale Behandlungsmaßnahmen und die biomechanisch orientierte Therapie im Vordergrund stehen.

Definition und Nomenklatur
Bei chronischen Achillessehnenbeschwerden im Sport sollte bezüglich der Lokalisation und der histologischen Natur differenziert werden (1,5). Der häufig verwendete Sammelbegriff der "Achillodynie" wird dabei einer exakten Differenzierung der verschiedenen Beschwerdebilder nicht gerecht. Unterschieden werden insertionale von nicht-insertionalen Beschwerdelokalisationen (2,4). Nicht-insertionale Beschwerden äußern sich über meist belastungsabhängige Entzündungen der Sehne (Tendinitis) oder dem Begleitgewebe (Peritendinitis) und/oder chronisch degenerative Veränderungen der Sehne (Tendinose mit meist knötchenartigen Veränderungen). Histologisch handelt es sich bei Tendinosen häufig um eine mukoide Degeneration mit Vermehrung der Grundsubstanz und Ersatz von Kollagengewebe Typ I durch minderbelastbares Kollagengewebe
Typ III (5). Bei fortschreitender Degeneration werden zudem Ausdünnungen und Patialrupturen der Sehne beobachtet. Bezüglich der insertionalen Lokalisation sind in erster Linie die Ansatztendinose am Calcaneus und die retrocalcaneare Bursitis zu nennen.
Mögliche Ursachen chronischer Achillessehnenbeschwerden im Sport
Als Ursache chronischer Achillessehnenbeschwerden im Sport werden unterschiedliche Erklärungsansätze diskutiert. Wurde in zurückliegenden Arbeiten häufig eine vermehrte Belastung bei Skelettfehlstellungen, Trainingsfehler, inadäquates Schuhwerk sowie externe Einflüsse genannt, führen aktuelle Arbeiten eine zunehmende Bedeutung veränderter neuromuskulärer Steuerungs- und Regulationsmechanismen an (2,4). Bezüglich der Trainingsdosierung wird oft ein zu hoher Trainingsumfang und eine überhöhte Trainingsintensität genannt. Nachgewiesen  wurde dabei ein Zusammenhang zwischen der Beschwerdehäufigkeit und einem Laufumfang von mehr als 32 km/Wo, nicht jedoch mit der Laufgeschwindigkeit und der Verletzungshäufigkeit. Unter Berücksichtigung des Gesamtumfanges konnte ebenso kein grundsätzlicher Einfluss von Bergauf- bzw. -abläufen, verschiedenen Untergründen und Tempoläufen nachgewiesen werden. Bedeutsam scheint dagegen die sportliche Vorerfahrung ab einem Trainingsalter von unter 3 Jahren und Vorverletzungen.
Unter der Annahme einer ungenügenden Schockabsorption auf hartem Untergrund wurde einer Reduktion der Aufprallkräfte hohe Bedeutung beigemessen. Aktuelle Daten zeigen, dass dabei trotz optimaler Dämpfung auf eine geringe Distanz zwischen Fuß und Untergrund und damit kurze Hebelarme mit kleinen Scherkräften zu achten ist. Aktuelle Sportschuhe gewährleisten bereits häufig eine bodennahe Belastung unter Erhalt einer optimalen Dämpfung. Entsprechend differenziert ist auch die Empfehlung sportlicher Belastungen auf weichem Untergrund zu sehen. Von Bedeutung scheint hierbei, dass der Boden nicht unruhig ist, um eine vermehrte Stabilisierungsbelastung v.a. des Rückfußes zu vermeiden. Wissenschaftlich ungeklärt ist derzeit die Bedeutung der (Über)pronation im subtalaren Gelenk mit konsekutiver Innenrotation der Tibia. So entwickelt einerseits die Mehrheit der Sportler mit einem hohen Ausmaß bzw. Geschwindigkeit der Pronation keine Beschwerden, andererseits kann eine nur gering vermehrte Pronation die Beschwerdeentstehung begünstigen. Schließlich spielt die Entwicklung muskulärer Defizite und Kraftrelationen eine Rolle, wobei auch hier auf einen hohen Anteil der sensomotorischen Kontrolle hingewiesen werden muss.
Klinische Untersuchung
Die Entzündung der Sehne bzw. des Begleitgewebes äußert sich in der Regel mit belastungsabhängig zunehmenden Beschwerden und einer teils nicht unerheblichen Schwellneigung. Anlaufschmerzen bei Belastung
und früh morgens bei den ersten Schritten sind sowohl hier, als auch bei chronisch degenerativen Veränderungen feststellbar (4). Im Gegensatz zu entzündlichen Reaktionen nehmen degenerative Beschwerdesymptome
oft unter weiterer Belastung zunächst ab, um später bei hoch intensiver, längerer Belastung erneut aufzutreten. Ansatztendinosen werden neben einer belastungsabhängigen Zunahme der Schmerzen üblicherweise durch einen stechenden Druckschmerz direkt am Übergang der Sehne zum Knochen offensichtlich. Bei einer Reihe von Fällen kann auch hier beobachtet werden, dass die Symptomatik am Anfang einer Belastung geringfügig abnimmt, um dann bei steigender Belastung wieder zuzunehmen. Die Beschwerden der Bursitis äußern sich v.a. durch einen meist massiven lokalen Druckschmerz.
Bildgebende Diagnostik
Im Rahmen der bildgebenden Diagnostik wird bevorzugt die Ultraschalluntersuchung und die Magnetresonanztomographie eingesetzt (2,4). Die Sonographie lässt in der Regel Aussagen über Ausdehnung,
Abgrenzung zur Teilruptur und begleitende Flüssigkeitsansammlungen durch Erfassung echoarmer Areale mit entsprechender Dickenzunahme zu. Dennoch ist darauf hinzuweisen, dass eine Differenzierung zwischen
einer Partialruptur und lokalen degenerativen Veränderungen bzw. die Unterscheidung einer Tendinitis von einer Paratendinitis nicht ausreichend reliabel möglich ist. Unter Berücksichtigung der Kostenintensität des Verfahrens bietet hierbei die MRT Vorteile. In der Behandlung finden sich häufig individuell unterschiedliche Reaktionsweisen auf verschiedene Therapiemaßnahmen. Folge davon ist meist eine Kombinationstherapie mit hohem Bedarf an Zeit und nicht selten hohen Kosten. Grundsätzlich richtet sich die Therapie nach der Histologie und der angenommenen Ursache. Bei entzündlicher Genese kommen vorrangig lokale, antiphlogistische Maßnahmen unterstützt durch physikalische Therapie (Ultraschall, Eis) und Physiotherapie zur Anwendung (4). Salbenapplikationen werden zudem weit verbreitet eingesetzt, wobei nicht immer eine ausreichende Resorption mit einer entsprechenden pharmakologischen Wirkung erreicht wird. Oft lassen sich jedoch – v.a. bei steroidhaltigen Salben – aufgrund der oberflächlichen Lage der Achillessehne gute Erfolge erzielen. Bezüglich lokaler Infiltrationen weisen verschiedene Untersuchungen bei Applikation in unmittelbarer Sehnennähe auf eine eingeschränkte Indikation (ausschließlicher Verwendung von Lokalanästhetika in Einzelfällen) hin (4). Unter Steroidzusatz sollte die Infiltration den knochennahen Lokalisationen und der retrocalcanearen Bursitis vorbehalten bleiben. Eine systemisch-antiphlogistische Behandlung ist trotz häufig erfolgreicher Anwendung aufgrund einer möglicherweise nicht ausreichenden Wirkstoffkumulation umstritten und bei einer Tendinose zweifelhaft. Eine Erhöhung bzw. Weichbettung der Ferse durch sogenannte Heel Pads führt trotz weit verbreiteter Ansicht nicht zu einer Abnahme des Achillessehnenzuges. Der längere Einsatz ist deshalb nicht zu befürworten. Allenfalls bei entzündlichen Reaktionen scheinen die Pads als vorübergehende Maßnahme nützlich, da sie vom Patienten teilweise als angenehm empfunden werden.
Chronisch tendinöse Veränderungen stellen eine Domäne der Physiotherapie
(Querfriktionen, myofasciale Techniken, sensomotorisches Training) und der biomechanisch orientierten Behandlung dar (3,4). Zusätzlich empfiehlt sich der Einsatz von Trainingsformen im Dehnungs-Verkürzungs-Zyklus, exzentrische und reaktive Kraftbelastungen in Therapie und Prävention (Tab. 1) Kombination mit unterschiedlichen Formen der Dehnung (3). Offensichtlich kommt einer individuellen Einlagenversorgung nach entsprechender Analyse (plantare Druckverteilungsmessung) Bedeutung zu.
Vorteilhaft scheint im Sport die Verwendung einer Schalenform, um dem Fuß im Schuh in Kombination mit der Schnürung ausreichend Halt zu geben. Wissenschaftlich im prospektiven Längsschnitt nachgewiesen
werden konnte bisher die Wirkung einer Längsgewölbestütze. Im Regelfall erfordert die Versorgung im Sport allerdings eine Individuallösung. Bezüglich der Trainingssteuerung ist meist eine vorübergehende Reduktion von Laufintensität und –dauer notwendig. Alternative Belastungsformen wie Aquajogging oder Radbelastungen können in aller Regel weiter durchgeführt werden.
Bleibt eine konservative Vorgehensweise über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten erfolglos, kann schließlich ein chirurgisches Debridement mit Nekrosektomie in Erwägung gezogen werden. Der Patient
sollte allerdings darauf hingewiesen werden, dass trotz hoher Erfolgsrate eine Wiederaufnahme sportlicher Belastungen oft erst nach einem Zeitraum von frühestens 6-9 Monaten sinnvoll und möglich ist.
 

Tabelle 1: Häufig angewandte Behandlungsmaßnahmen und Möglichkeiten der Prävention chronischer Achillessehnenbeschwerden im Sport
Häufige Behandlungsmaßnahmen
Physiotherapie (Querfriktionen, PNF, Dehnung)
Physikalische Therapie (Ultraschall, Eis)
Lokale und/oder systemische antiphlogistische Behandlung (bei entzündlicher Genese)
Lokale Infiltration (v.a. insertional und Bursitis)
Chirurgisches Debridement bei Therapieresistenz
Exzentrische Kräftigung, Reaktivkrafttraining
Koordinativ-propriozeptiv orientiertes Trainingauf Trampolin, Wackelbrett, Kreisel
Optimierung der Schuh- und Einlagenversorgung
Belastungsreduktion unter die Schmerzgrenze (Aquajogging, Aquafitness)

Prävention
Optimierung der Schuh- und Einlagenversorgung
Optimierung der Trainingssteuerung und -dosierung
Vermeidung muskulärer Dysbalancen durch funktionelle Kräftigung und Dehnung
Koordinativ-propriozeptiv orientiertes Training

Literatur
1. Archambault J, Wiley J, Bray R: Exercise loading of tendons and the development of injuries. A review of current literature. Sports Med 20 (1995) 77-89.
2. Fredericson M: Common injuries in runners. Diagnosis, rehabilitation and prevention. Sports Med 21 (1996) 49-72.
3. Fyfe I, Stanish WD: The use of eccentric training and stretching in the treatment and prevention of tendon injuries. Clin Sports Med 11 (1992) 601-625.
4. Galloway MT, Jokl P, Dayton OW: Achilles tendon overuse injuries. Clin Sports Med 11 (1992) 771-782.
5. Khan KM, Cook JL, Bonar F, Hartcourt P, Åstrom M: Histopathology of common tendinopathies. Sports Med 27 (1999) 393-408.
Anschrift für die Autoren:
Priv.-Doz. Dr. Frank Mayer
Med. Klinik, Abt. Rehabilitative und Präventive Sportmedizin
Universität Freiburg
Hugstetter Str. 55
D-79106 Freiburg
Fax: 0049/761/270-7470
e-Mail: mayer@msm1.ukl.uni-freiburg.de

Gesichtsverletzungen sind beim Sport häufig

Bei etwa zehn Prozent aller Sportunfälle handelt es sich um Verletzungen im Gesicht / Studie der Universität Köln
KÖLN (jcs). Von 40 Millionen Deutschen, die mehr oder weniger oft Sport treiben, verletzen sich jährlich bis zu 1,5 Millionen bei diesem Hobby. Bei zehn Prozent aller Sportunfälle handelt es sich um Gesichtsverletzungen.

"Das Gesicht ist ein besonders hervorgehobenes, zugleich aber auch sehr empfindliches Körperteil und daher für Verletzungen anfällig", so Dr. Robert Mischkowski von der Klinik für Gesichtschirurgie der Uni Köln. Die meisten Verletzungen seien oberflächlich, etwa Platz- oder Rißwunden, doch auch Knochenbrüche und Schädelfrakturen kämen regelmäßig vor. Eine Untersuchung der Klinik, die über vier Jahre den Anteil der Sportverletzungen im Gesichtsbereich ermittelte, belegt: Sport ist nicht nur gesund, sondern auch gefährlich. "Neben Verkehrsunfällen und Gewalttaten gehört sportliche Betätigung zu den häufigsten Ursachen von Verletzungen im Gesicht", so Mischkowski. Mit 37 Prozent ereigneten sich viele Unfälle beim Fußball.  Betroffen sind nicht nur Leistungssportler. "97 Prozent aller Gesichtsknochen- und Kieferbrüche ereignen sich bei der Normalbevölkerung", sagt Mischkowski. Doch Nasenbeinbrüche treten bei Leistungssportlern doppelt so oft auf. "Die chirurgischen Behandlungsmethoden unterscheiden sich bei Profi- und Amateursportlern nicht, aber bei Leistungssportlern müssen besondere Methoden zur schnellen Rehabilitation angewandt werden." Fußballspieler wie Schalke-Kapitän Tomasz Waldoch - er hatte kürzlich einen Nasenbeinbruch - stehen unter Druck, bald wieder einsatzbereit zu sein. Auch Waldoch kickt schon wieder, allerdings ist seine Nase auf dem Spielfeld von einer medizinischen Spezialmaske geschützt.Ärzte Zeitung, 19.04.2002

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Homöopathika wirksam bei Sportverletzungen
Spanische Wissenschafter legen neue Daten vor, die bei Sportverletzungen die Wirksamkeit einer homöopathischen Kombinationstherapie bestätigen.
Laut einer neuen Statistik ziehen sich sich alleine in Österreich rund 200.000 Menschen jährlich bei Sportunfällen teils schwere Verletzungen zu.
Eine neue Studie, die im Fachjournal „Biologische Medizin“ veröffentlicht wurde, stellt einer homöopathischen Kombinationstherapie ein gutes Zeugnis aus. 158 Freizeit- und Spitzensportler, die sich teils schwere Verletzungen an Sehnen, Muskeln und Gelenken zuzogen, wurden von niedergelassenen Ärzten mit den Homöopathika Traumeel und Zeel behandelt. Bei mehr als 70 Prozent der Behandelten verschwanden die Symptome vollständig und ohne Rezidiv. Die meisten Patienten waren bereits nach vier Therapiesitzungen geheilt. Nebenwirkungen traten keine auf. Selbst chronische Verletzungen, so die Autoren der Studie, konnten in der Mehrzahl der Fälle geheilt bzw. in der Symptomatik gebessert werden. Im Rahmen dieser Studie wurden die Homöopathika als Injektionen verabreicht. Für den Heimgebrauch sind die verwendeten Arzneimittel Traumeel und Zeel in Form von Tabletten und Salben erhältlich. Unter Ganzheitsmedizinern gelten diese Mittel als gängige Arzneien bei Verletzungen. 24.5.02  Quelle: Phpd 17/02 vom 30.4.2002  www.medaustria.at

Verletzungen und Energieverbrauch beim Radfahren - Mannschaftsarzt beim Team Telekom.

Positiv ist, wie jeder weiß, der Effekt auf Herz und Gefäße. Positiv ist auch, daß der Wohlstandsspeck beim Radeln schmilzt. Der Effekt ist zwar nicht so groß, wie mancher meint. Daß etwa Radprofis bei großen Bergetappen 12 000 Kilokalorien verbrennen, gehört zu den Mythen. In Wirklichkeit sind es knapp 20 Kilokalorien, die ein Fahrer im Wettkampf pro Kilometer verbrennt, sagte Privatdozent Andreas Schmied, Mannschaftsarzt beim Team Telekom und Sportmediziner der Universität Freiburg, auf einem Symposium des Klinikums Großhadern in München. Wer 2000 Kilokalorien verbrennen will, muß also recht lange und intensiv strampeln: 2000 Kilokalorien bedeuten bei einer Durchschnittsgeschwindigkeit von 25 Kilometer pro Stunde vier Stunden durchaus schweißtreibendes Radeln. Werden etwa 50 Prozent der 2000 Kilokalorien durch Fettverbrennung verbraucht, verschwinden nur etwas mehr als 100 Gramm Fett von den Hüften.

Akute und chronische Schäden kommen nun mal vor

Aber Radfahren ist, wie gesagt, nicht nur gesund. Zu den wohl häufigsten akuten Schäden zählen Clavicula-Frakturen und Schultereckgelenks-Sprengungen, berichtete Dr. Carsten Temme, Orthopäde in Großhadern und auch Mannschaftsarzt beim Team Telekom. Möglich sind zudem Frakturen des Mittelgesichts, des Schenkelhalses, der Patella, des Olecranon, von Radius und Ulna sowie der Mittelhand (Kahnbein).

Oft ist auch die obere HWS verletzt

Das gefährlichste akute Trauma ist das Schädelhirn-Trauma. So hat etwa das epidurale Hämatom eine Sterblichkeitsrate von 20 bis 25 Prozent, berichtete der Neurochirurg Dr. Hans Jaksche von der Murnauer BG-Unfallklinik. Weitere mögliche Unfall-Folgen: Subarachnoidalblutungen und subdurale Hämatome. Sogar eine isolierte Hirnstammläsion ist möglich, wie eine Kasuistik belegte. Hinzukommt, daß bei schweren Schädelhirn-Traumen recht oft (nach Jaksche in bis zu zehn Prozent) Frakturen der oberen Halswirbelsäule vorkommen. Immerhin können sich Radfahrer schützen - mit einem Helm, betonte Jaksche. Leider ist das nicht die Regel, weder bei Hobby-Sportlern noch bei Profis.  Kommen wir nun zu den möglichen chronischen Schäden. Ursache ist oft Überbelastung, etwa durch falsches Training. Ein prominentes Beispiel dafür ist Jan Ullrich, der wohl durch übertriebenes Krafttraining sein Kniegelenk überfordert hat.

Wie stark etwa Radprofis sich belasten, verdeutlichte in München Telekom-Fahrer Rolf Aldag: 40 400 Kilometer ist er 2001 gefahren. Und da er seine Rumpfmuskulatur kaum trainiere, leide er an Rückenschmerzen.

Rückenschmerzen und Kniegelenks-Probleme, meist Reizungen des Quadrizeps-Sehnenansatzes, sind nur zwei Beispiele für chronische Schäden. Möglich sind außerdem Reizungen der Achilles- und Peronäal-Sehnen. Zudem können Kompressions-Syndrome auftreten, etwa des Ulnaris und Medianus, berichtete Privatdozent Manfred Pfahler vom Klinikum Großhadern. Sogar eine Lunatum-Malazie sei, etwa bei Mountain-Bikern, möglich. Wie kann nun solchen Schäden vorgebeugt werden, wie sollten Sportwillige beraten werden, wie Aktive, die bereits Beschwerden haben? Gute spezifische Kenntnisse der Sportart sind bei der Beratung selbstverständlich hilfreich. So kommt es - außer auf richtig dosiertes Training und regelmäßige Gymnastik - auf die korrekte Sitzposition an, berichtete Temme. Die richtige Größe des Fahrradrahmens und des Abstandes zwischen Sattel und Pedalen sind hier zwei zu beachtende Faktoren. Wichtig ist auch die Griffhaltung. Falsch sei etwa das Fahren mit gestreckten Ellenbogen als Folge eines zu großen Abstandes zwischen Sattel und Lenker. Auch die Wahl des Rahmenmaterials sollte beachtet werden. Die heute meist üblichen Rahmen aus Aluminium-Legierungen sind im Vergleich zu den früher meist verwendeten Rahmen aus Stahl-Legierungen steifer und belasten möglicherweise Gelenke und Wirbelsäule stärker. Und zu Beschwerden im Kniegelenk kann es etwa dann kommen, wenn die Füße völlig starr in den Pedalen fixiert seien. Moderne Pedale (sogenannte Klick-Pedale) bieten daher meist die Möglichkeit, die Füße bei ausreichender Fixierung dennoch so zu bewegen, daß die Kniegelenke nicht über längere Zeit in einer starren Position belastet werden.

Radfahren kann, wie ein paar Zahlen des Statistischen Bundesamtes belegen, sogar lebensgefährlich sein.So verunglückten im vergangenen Jahr insgesamt 71 622 Radfahrer, 637 davon immerhin tödlich. Pro 100 000 Einwohner verunglückten 87 Radfahrer, davon wurden acht getötet. Zunehmend betroffen sind jüngere Erwachsene im Alter zwischen 18 und 45 Jahren, also Personen, die oft mit technisch hochwertigen und daher auch meist sehr rasant zu bewegenden Rädern unterwegs sind. Immerhin gab es 2001 im Vergleich zu 2000 einen mit 11 Prozent recht deutlichen Rückgang der Unfälle bei Kindern. Ärzte Zeitung, 01.07.2002

DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN Jahrgang 53, Nr. 3 (2002)
Sportorthopädie – Sporttaumatologie Interdisziplinärer Kongress 15.-16.2.02 in Köln

Kraftsportverletzungen

(M. Ritsch, Rosenheim)
Der Kraftsport unterscheidet viele verschiedene Disziplinen wie Gewichtheben, Powerlifting, Bodybuilding, Strongman, die Kraftdisziplinen der Leichtathletik und Krafttraining als Grundlage vieler Sportarten. Ein langjähriges Krafttraining führt zu vielen positiven Effekten: die allgemeine Fitness wird erhöht, Knochendichte und Knorpelreservoir nehmen zu (vor allem beim jungen Sportler) und Sehnen und Bänder adaptieren ebenfalls. Muss man aber bei Extrembelastungen auch vor Schäden warnen, nach dem Motto „Cave  Leistungssport“? Zu den intrinsischen Risikofaktoren zählen hierbei sicherlich Alter, Geschlecht und biomechanisch- anatomische Voraussetzungen. Kraftsportverletzungen nehmen allerdings nur ca. 1-2% aller Sportverletzungen ein. Zu den typischen Verletzungslokalisationen beim Gewichtheben zählen Knie und Schulter, beim Bodybuilding sind vor allem Wirbelsäule, Ellbogen, Schulter und Handgelenk betroffen. Mehr als 2/3 dieser Verletzungen sind Weichteilverletzungen, vor allem Zerrungen und Insertionstendopathien. Muskelsehnenrupturen betreffen vor allem die obere Extremität.

Von 600 Kraftsportverletzungen (überwiegend Bodybuilder sowie 132 Powerlifter) betrafen 38% die Schulter, 18% den Ellbogen und je 16% WS und Knie. In 67% war eine operative Therapie notwendig. Auch wenn die Dicke der Supraspinatussehne bei Kraftsportlern deutlich erhöht war, gilt dies nicht als Prädisponierung, da die Werte bei Schultergesunden und Sportlern mit Beschwerden ähnlich hoch waren. Abschließend stellte der Referent einige Übungen vor, die zu Problemen im Schulterbereich führen können und deshalb vermieden werden sollten. Gefahr besteht vor allem, wenn Stange oder Langhantel hinter dem Kopf bewegt werden z.B. beim Nackendrücken, Überzügen oder dem Latissimusziehen. Auch der Bizeps-Curl mit der geraden Stange bei voll supiniertem Handgelenk sollte ganz unterbleiben. Im Rahmen der Vermeidung von Dysbalancen, die eine häufige Ursache von Schulterbeschwerden sind, sollte auf ein Training der inneren Rotatorenmanschette geachtet werden.

Aktuelle Standards der Kreuzbandchirurgie
(J. Eichhorn, Straubing)
Jahrgang 53, Nr. 3 (2002) DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN 89
Lange Zeit galten zu hohes oder zu niedriges Alter wie auch offene Wachstumsfugen als Kontraindikation für die Kreuzbandoperation. Heute haben sich die Altersgrenzen deutlich ausgeweitet und unter der Bedingung keine Interferenzschrauben zu verwenden und den Bohrkanal nicht größer als 12 cm anzulegen ist auch die Operation bei offenen Wachstumsfugen möglich. Der Operationszeitpunkt rückt immer näher an den Verletzungszeitpunkt. Wichtig ist das Aufdecken von Begleitverletzungen. Wenn der Griff auf den lateralen Gastrognemius schmerzt, sollte ein Kernspin zur Evaluation einer posterolateralen Begleitverletzung durchgeführt werden. Bei medialer Instabilität kann das ausgeleierte Band durch „Vertikutieren“ (leichtes Anreißen des Bandes) aufgefrischt werden. Die Nachbehandlung muss dann etwas vorsichtiger erfolgen. Bei 86% aller Kreuzbandverletzungen liegen „bone bruises“ vor. Damit diese ausheilen können, sollte zu Beginn der Nachbehandlung nur leicht belastet werden. Bone bruises lassen sich auf dem MRT erkennen und sind besonders häufig bei Carving-Verletzungen. Häufig ist ein Knorpelschaden 6-10 Jahre nach einer Kreuzbandverletzung. Durch eine Operation tritt diese Arthrose etwas später auf. Hinsichtlich der Transplantatwahl bestehen keine eindeutigen Empfehlungen. Vorteil der Semitendinosussehne ist, dass diese im Sport nicht so sehr belastet wird. Allerdings kommt es zu einer beeinträchtigten Innenrotation. Auch benötigt diese Operationsmethode ein eingespieltes Team, während die Patellarsehnenplastik auch in einer „One-man-show“ durchzuführen ist. Der letzte Schritt der Operation ist das Anlegen der Spannung, die individuell und sportartspezifisch erfolgt. Die frühe Phase der Rehabilitation wird heute lange nicht mehr so aggressiv wie früher durchgeführt, die erste Woche sollte bei relativer Ruhe dem propriozeptiven Training gelten. Eichhorn verwendet vor allem den „folded tube“, der eine Reißfestigkeit von > 4000N aufweist. Einen Schwachpunkt in der Belastbarkeit stellt die Fadenfixierung, die häufig gelenkfern ist, dar. Eine Lösungsmöglichkeit sieht er in  cross pins, resorbierbaren Stiften, die nach 12-18 Wochen bereits Sportfähigkeit bieten. Nachteil ist, dass eine gewisse Transplantatlänge erforderlich ist.

Bei Muskelkater tut Sauna gut und Massage eher nicht
Spezialisten-Tips helfen, den Kater zu vermeiden oder schneller los zu werden / Ungewohnte Bewegungen verursachen kleine Fibrillen-Risse
BERLIN (ddp). Ein flottes Fußballspiel oder eine Runde über den Trimm-dich-Pfad kosten Untrainierte viel Kraft. Am nächsten Tag folgt oft auch noch ein Muskelkater. Was gegen diese unangenehme Begleiterscheinung getan werden kann, dazu gibt es Tips von Spezialisten.
Jede Bewegung wird zur Qual. Die Muskeln schwellen an, sind steif, kraftlos und empfindlich - Muskelkater. Wer die Zähne zusammenbeißt und gleich intensiv weitertrainiert, riskiert eine Verletzung, warnt Professor Wildor Hollmann von der Sporthochschule Köln.
Stattdessen sei es sinnvoll, an den Folgetagen Belastungen zu meiden. "Ein leichtes Bewegungstraining schadet aber nicht", rät der Sportmediziner Professor Dieter Böning aus Berlin. Im Idealfall kann so gar ein Muskelkater verhindert werden. "Die Bewegung fördert die Durchblutung, und das erleichtert die Reparaturarbeiten des Körpers", so Hollmann.
Als angenehm wird Wärme empfunden - Sauna mit Muskelkater ist erlaubt. Bei Massagen ist aber Vorsicht geboten. "Einen verletzten Muskel hart zu kneten, kann weiteren Schaden verursachen", warnt Böning. Bei einem Selbsttest stellte er zudem fest: Eine Massage half nicht bei Muskelkater. Das unmassierte Bein schmerzte ebenso wie das massierte.
Schnell wieder weg ist der Kater auch nicht. "Es dauert mindestens vier bis sechs Tage", so Hollmann. Anders als einfache Ermüdung, die sofort kommt, tritt Muskelkater erst 24 bis 36 Stunden nach Belastungsende auf. Er wird durch kleine Risse in den Muskelfaser-Fibrillen ausgelöst.
Die Verletzungen entstehen bei ungewohnten Bewegungen, bei denen die von außen auf den Körper wirkende Kraft größer ist, als die aufgewandte. Dazu zählen vor allem abfangende, bremsende Bewegungen wie sie etwa bei Ballsportarten nötig sind. Die Schmerzen kommen dadurch, daß Wasser in die Muskelzellen zieht und diese anschwellen. Wer nach einer Pause wieder mit Sport anfängt, sollte die Belastung von Training zu Training langsam steigern, um Muskelkater zu vermeiden. Wird eine belastende Bewegung nicht mehr als zehnmal gemacht, habe man auch nichts zu befürchten, so Böhning.
Das Wort Muskelkater leitet sich übrigens vom Muskelkatarrh ab.
Ärzte Zeitung, 16.06.2004

Muskelkater: Ruhepause von einigen Tagen

Köln (dpa) - Ein Muskelkater verschwindet am schnellsten, wenn die Betroffenen ein paar Tage Ruhe bewahren. Ursache für die Schmerzen seien winzige Muskelfaserrisse, berichtet die von mehreren Ärzteverbänden in Köln herausgegebene Zeitschrift «medizin heute» (Ausgabe 8/2004). Während man die Schmerzen nach ungewohnter Anstrengung früher auf einem Überschuss an Milchsäure im Muskel zurückführte, sei heute bekannt, dass Risse entstehen, die ausheilen müssen. Hilfreich sind den Angaben zufolge Salben zur Durchblutungsförderung, leichte Lockerungsübungen und Spaziergänge. Auch warme Bäder, Saunagänge und Massagen fördern die Heilung. Vorbeugend sollten die Muskeln vor dem Sport immer aufgewärmt werden. Verschwindet der Muskelkater nicht von selbst, sollte der Arzt klären, ob eine Zerrung vorliegt. Hierbei reißen Muskelfasern, und Blut dringt ins Gewebe. Ein Anzeichen sind Blutergüsse an den schmerzenden Stellen.29. Juli 2004

M. Kjær
Anpassung der Sehnen an körperliche Belastung
Adaptation of tendons to physical exercise
Sports Medicine Research Unit, Bispebjerg Hospital, Kopenhagen, Dänemark

Zusammenfassung

Körperliche Aktivität bewirkt beim Menschen einen erhöhten Metabolismus und eine verstärkte Durchblutung der Sehnen. Die durch mechanische Beanspruchung angeregte Durchblutung des Bindegewebes der Sehnen steigt dabei bis auf das 7-fache. Dies scheint eine ausreichende Anpassung des Metabolismus der Sehne zu sein, so dass keine deutliche Ischämie im Sehnengewebe bei mechanischer Belastung resultiert. Demnach ist ein Zusammenhang zwischen der Durchblutung der Sehne und ihrer Sättigung mit Sauerstoff bei körperlicher Belastung offensichtlich. Dies ist nicht nur einfach als Funktion der Durchblutung des Muskels anzusehen; dieser Zusammenhang stellt vielmehr ein separates regulatorisches System dar. Mehrere vasodilatatorische Substanzen werden bei Belastung im Bindegewebe freigesetzt (z. B. Prostaglandine und Bradykinin); die Durchblutung der Sehnen wird zum Teil durch Cyclooxygenase-2 reguliert. Die Kollagen-Synthese nimmt zu, zusätzlich erhöht sich die Konzentration von degradierenden Metalloproteinase- Enzymen im Bindegewebe nach einer mechanischen Belastung für mehrere Tage. Sportliches Training hat eine chronische Erhöhung der Kollagen- Umsetzung und eine spätere Netto-Synthese von Kollagen zur Folge.
Dies modifiziert die mechanischen Eigenschaften des Bindegewebes und verringert dadurch die Belastung der Sehnen. Allerdings zeigt sich diese Reaktion erst nach einer langen Adaptationsphase. Mehrere Wachstumsfaktoren finden sich innerhalb der Sehne und in ihrer unmittelbaren Umgebung. Dieinterstitielle Konzentration dieser Faktoren - z. B. Interleukin-6 (IL-6), Transforming Growth Factor (TGF-b) und Insulin-like Growth Factor Bindungsproteine (IGF-1 BPs) - ist nach Belastung erhöht. Die Sehnen reagieren auf körperliche Belastung mit einer Erhöhung von Durchblutung, Metabolismus und Kollagen-Synthese im Gewebe. Diese Veränderungen tragen zur Trainingsanpassung bei, wobei die Widerstandsfähigkeit gegen Überlastung zunimmt und Überlastungsschäden somit vermieden werden können. Sowohl die Durchblutung als auch der Metabolismus von menschlichem Sehnengewebe werden in den Sehnen des Menschens durch körperliche Aktivität angeregt. Diese Prozesse involvieren ein Zusammenspiel von Wachstumsfaktoren und vasoaktiven, lokalen Substanzen. Mit der Entstehung neuer Messmethoden hat die Forschung heute die Möglichkeit, in vivo Veränderungen unter körperlicher Belastung zu analysieren, was bis jetzt nicht möglich war. Dies eröffnet neue Perspektiven, den Hintergrund von Überlastungsschäden an Sehnen im Sport zu eruieren.
DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN Jahrgang 55, Nr. 6 (2004)

Auch Sehnengewebe reagiert auf Inaktivität
Auch die Sehnen werden durch Inaktivität beeinflusst. Nach 20-tägiger Bettruhe (in 6° Kopftieflage) kam es zu einer deutlichen Abnahme der Festigkeit der Sehnen (= stiffness, Anstieg der Regressionsgerade von Muskelkraft und Sehnenlänge) der Knieextensoren (vastus lat.) und einem Anstieg der Hysterese in diesen Sehnen um 93%. In den Plantarflexoren (gastrocnemius med.) waren diese Veränderungen signifikant geringer ausgeprägt. Dies spricht möglicherweise für eine deutlich geringere Plastizität der Plantarflexoren, denn auch Trainingswirkungen sind hier deutlich geringer ausgeprägt als bei den Sehnen der Knieextensoren.
U.K. (Kubo K et al: Effects of 20 days of bed rest on the viscoelastic properties of tendon structures in lower limb muscles. Br J Sports Med 38 (2004) 324-330) Jahrgang 55, Nr. 7/8 (2004) DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN

Fasziotomie bei Kompartmentsyndrom
Langzeitergebnisse
Bei 106 Patienten mit belastungsabhängigen Schmerzen im Unterschenkel konnte in 56 Fällen die Diagnose eines Kompartmentsyndroms anhand eines erhöhten Gewebedrucks nach Belastung gesichert werden. In allen Fällen wurde eine Fasziotomie durchgeführt. 87 % dieser Patienten zeigten auch 2 Jahre nach der Operation eine deutliche Reduktion der Beschwerden. In 18 Fällen wurde die Fasziotomie aufgrund der typischen Beschwerden durchgeführt, obwohl die festgelegten Kriterien eines erhöhten Gewebedrucks nicht erreicht wurden. Auch hier kam es in 12 Fällen zu einer Abnahme der Beschwerden. Die Ergebnisse sprechen für eine hohe Erfolgsquote der Fasziotomie, wenn ein belastungsabhängiger erhöhter Gewebsdruck gesichert werden kann, wobei die Kriterien (Druck unmittelbar nach Belastung > 50 mmHg, oder > 30 mmHg, wenn Druck vor Belastung >20 mmHg, oder Druck 5 min nach Belastung noch > 30 mmHg) möglicherweise etwas niedriger angesetzt werden könnten. Die Minimalwerte sollen in weiteren Untersuchungen festgelegt werden. Die klinische Symptomatik, bei der eine Gewebedruckmessung durchgeführt werden sollte, erfordert: Auftreten der Schmerzen noch während Belastung mit Nachlassen innerhalb der ersten Minuten nach Ende der Belastung, Lokalisation lateral und der Schmerz muss so groß sein, dass er zum Belastungsende führt.
U.K. (Verleisdonk EJMM et al.: Long term results of fasciotomy of the anterior compartment in patients with exerciseinduced
pain of the lower leg. Int J Sports Med 25 (2004) 224-229) DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN Jahrgang 55, Nr. 6 (2004)

Konservative Therapie bringt rupturierte Achillessehne auf Trab
Komplikationsrate niedriger als nach Op / Irische Studie
BELFAST (ner). Orthopäden aus Belfast in Irland haben sich vehement für die konservative Behandlung bei kompletter Achillessehnen-Ruptur ausgesprochen. Bislang sind konservative Therapien umstritten; üblich ist eher die offene chirurgische Naht der Sehne.
"Wir sind zutiefst überzeugt, daß unser nicht-chirurgisches Behandlungsprotokoll die Therapie der Wahl sein sollte", schreiben Dr. Richard G. H. Wallace und seine Kollegen in "The Journal of Bone and Joint Surgery" (86-A, 2004, 1198).
Sie argumentieren mit Ergebnissen bei 140 Patienten mit akuter, kompletter Achillessehnen-Ruptur, deren subjektives und objektives Behandlungsergebnis mit dem gleichen Score bewertet worden ist wie in einer vorangegangen Studie nach operativer Versorgung (Clin Orthop 346, 1998, 152).
Die irischen Orthopäden erreichten demnach bei mehr als der Hälfte der Patienten sehr gute Ergebnisse, während die Chirurgen dies nur bei einem Drittel schafften. Insgesamt könne man mit dem von Wallace und Kollegen beschriebenen konservativen Therapieregime bei 98 Prozent der Patienten sehr gute, gute und befriedigende Resultate erzielen - wenn es richtig gemacht werde!
Diese Therapie sieht folgendermaßen aus: Innerhalb von 24 Stunden nach der Ruptur wird ein Unterschenkel-Gips in Spitzfußstellung angelegt, der für insgesamt vier Wochen verbleibt. In der Zwischenzeit wird eine spezielle Orthese angepaßt, welche für weitere vier Wochen getragen werden muß. Diese Orthese kann nachts, zur Körperpflege sowie zu aktiven Bewegungsübungen des Sprunggelenks im Sitzen abgenommen werden.
Zugleich erfolgt in dieser zweiten Therapiephase ein Gehtraining mit Orthese, bei dem die Belastung allmählich erhöht wird. Nach der achten Behandlungswoche wird die Orthese entfernt, die Patienten erhalten weiter Physiotherapie und gehen allmählich zu ihren Alltagsaktivitäten über.
Die Komplikationsrate und insbesondere die Rate von erneuten Rupturen (drei Patienten) war erheblich niedriger als nach chirurgischer Versorgung. Bereits nach durchschnittlich sieben Tagen gingen Wallace' Patienten wieder ihrer Arbeit nach.
Ärzte Zeitung, 21.01.2005